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MAIIF - Investigation Manual | D |27v

0.1 Manuale di Indagine sugli Incidenti Marittimi MAIIF

0.1.1 Descrizione

Il documento presenta il Manuale di Indagine sugli Incidenti Marittimi MAIIF, una risorsa per le organizzazioni nazionali di indagine marittima che operano sotto il Codice di Indagine sugli Incidenti Marittimi (CI Code) dell’IMO. Il manuale fornisce linee guida per la pianificazione, la preparazione, la raccolta di prove, l’analisi, la redazione di rapporti e la gestione delle indagini, con l’obiettivo di migliorare la sicurezza marittima e prevenire l’inquinamento.

Sommario * Il manuale è stato creato per supportare le organizzazioni nazionali di indagine marittima e si basa sulle linee guida dell’IMO (“It has been collated from various sources and contains examples of industry best practice to assist investigators and investigation organizations in carrying out their roles”). * Vengono definiti termini chiave come “incidente marittimo” (“Marine casualty means an event, or a sequence of events, that has resulted in any of the following”), “incidente marittimo” (“Marine incident means an event, or sequence of events, other than a marine casualty”), e “indagine sulla sicurezza marittima” (“Marine safety investigation means an investigation or inquiry (however referred to by a State) into a marine casualty or marine incident”). * Si sottolinea l’importanza della cooperazione tra Stati interessati (“Member States must cooperate fully to progress the investigation and share evidence as far as possible”). * Le indagini devono portare alla pubblicazione di un rapporto e all’emissione di raccomandazioni per migliorare la sicurezza, senza attribuire colpe (“In no circumstances shall they be deemed to determine liability or apportion blame”). * Il manuale fornisce indicazioni su fonti di informazione, procedure di notifica, valutazione, coordinamento e preservazione delle prove (“Access to information is always important especially at the beginning of an investigation”).

0.2 Requisiti per l’Indagine sulla Sicurezza Marittima

0.2.1 Descrizione

Il documento fornisce linee guida e requisiti per la conduzione di indagini sulla sicurezza marittima, focalizzandosi sulla formazione del personale, sull’equipaggiamento necessario e sulle competenze richieste agli investigatori. L’obiettivo è garantire che le indagini siano condotte in modo efficace, imparziale e professionale, al fine di identificare le cause degli incidenti e prevenire il ripetersi di eventi simili.

Sommario

0.3 Sommario delle Procedure di Investigazione in Caso di Incidenti Marittimi

Didascalia Linee guida per la sicurezza, l’equipaggiamento e le procedure in caso di incidenti marittimi, con particolare attenzione alla salute e alla risposta a emergenze.

Sommario Il documento delinea le procedure per le investigazioni in caso di incidenti marittimi, con un’enfasi sulla sicurezza, l’equipaggiamento e la risposta a emergenze. La preparazione e la formazione sono fondamentali, come evidenziato dalla necessità di “training in the use of atmosphere testing equipment, escape hoods and inflatable lifejackets” (formazione nell’uso di attrezzature per test dell’atmosfera, cappe di salvataggio e giubbotti di salvataggio gonfiabili). La sicurezza degli investigatori è una priorità, con la necessità di considerare “inoculations” (vaccinazioni) e “pre-planning” (pre-pianificazione) per evitare ritardi. Il documento sottolinea anche l’importanza di una risposta rapida e professionale in caso di incidenti gravi, come indicato da “major accident response procedures” (procedure di risposta a incidenti gravi).

0.3.1 Dettagli

0.3.1.1 Equipaggiamento e Sicurezza

La scelta dell’equipaggiamento è cruciale, come sottolineato da “There is little point in carrying a variety of equipment only to have it at the terminal gate” (non ha senso portare una varietà di attrezzature solo per doverle lasciare al cancello del terminale). La sicurezza è una responsabilità condivisa, ma l’“Administration/Investigating Body” (Amministrazione/Organismo Investigativo) ha una responsabilità specifica per la salute e la sicurezza del proprio personale. La sicurezza del sito include anche quella di “contractors and others at the site” (appaltatori e altri sul sito).

0.3.1.2 Salute e Preparazione

Gli investigatori devono essere “fit and able to carry out their duties” (in forma e in grado di svolgere i propri compiti), e la documentazione necessaria include “seafarer medical certificates” (certificati medici marittimi). La preparazione include la considerazione di “inoculations” (vaccinazioni) come “Yellow fever” (febbre gialla), “Tetanus” (tetano) e “Hepatitis A” (epatite A). È importante essere preparati anche per “simple ailments and stomach upsets and sunburn” (malattie semplici e disturbi allo stomaco e scottature).

0.3.1.3 Risposta a Emergenze

In caso di incidenti gravi con “significant loss of life, severe damage or pollution” (perdita di vite umane significativa, danni gravi o inquinamento), è essenziale avere “major accident response procedures” (procedure di risposta a incidenti gravi) per garantire una risposta rapida e professionale.

0.4 1 Definizione e Preservazione delle Prove in Incidenti Marittimi

Didascalia Individuazione delle parti interessate, preservazione delle prove e coordinamento delle attività di soccorso in caso di incidente marittimo.

Sommario Il documento delinea le procedure per informare le parti interessate in caso di incidente marittimo, sottolineando l’importanza di preservare le prove e coordinare le attività di soccorso. Si evidenzia la necessità di notificare tempestivamente le autorità competenti, proteggere il sito dell’incidente e documentare le azioni intraprese. La preservazione dei dati del VDR è cruciale, poiché potrebbero essere persi dopo 12 ore dall’incidente.

0.4.1 Descrizione

Il documento fornisce una guida dettagliata per la gestione delle indagini su incidenti marittimi, con particolare attenzione alla preservazione delle prove e al coordinamento delle attività di soccorso.

0.4.1.1 Parte 1: Individuazione e Notifica delle Parti Interessate

Il documento inizia identificando le parti interessate in un incidente marittimo, tra cui il proprietario/operatore della nave, l’amministrazione dello stato di bandiera, le autorità giudiziarie e le autorità di ricerca e soccorso. “The notified Investigation Body should inform the ship, if possible, and other interested parties as appropriate, of their interest in the casualty, and of the requirement to retain and preserve potential evidence.” Queste parti devono essere informate tempestivamente e ricevere informazioni pertinenti, come la legislazione applicabile e lo stato dell’indagine.

0.4.1.2 Parte 2: Preservazione delle Prove e Coordinamento

Il documento sottolinea l’importanza di preservare il sito dell’incidente per ottenere prove non contaminate. “It is, therefore, important to enlist their cooperation onsite to ensure that vital evidence is not lost through interference with wreckage or other potential evidence.” Le autorità competenti, come la polizia locale, i vigili del fuoco e le autorità portuali, possono assistere nella protezione delle prove. È inoltre essenziale documentare le azioni intraprese per preservare le prove, come la fotografia e la registrazione dei dati.

0.4.1.3 Parte 3: Dati del VDR e Sicurezza del Sito

Il documento evidenzia l’importanza di preservare i dati del VDR, poiché potrebbero essere persi dopo 12 ore dall’incidente. “It is essential that the investigator ensures that the ship takes the necessary steps to preserve this evidence as soon as possible since, if no action is taken, the evidence is likely to be lost after 12 hours of the marine casualty or incident.” La sicurezza del sito deve essere garantita prima che gli investigatori possano accedere alla nave o al sito dell’incidente. “The golden rule is to ensure the site has been ‘made safe’ before investigators board a ship or enter a localised accident site.”

0.5 Rapporti con i Legali, la Stampa e le Comunicazioni in Caso di Incidenti Marittimi

Gestione delle relazioni legali, della stampa e delle comunicazioni durante le indagini sulla sicurezza marittima.

Il documento delinea le procedure per gestire le interazioni con i legali, la stampa e le comunicazioni durante le indagini sulla sicurezza marittima, sottolineando l’importanza di minimizzare i conflitti e fornire informazioni accurate e tempestive.

0.5.1 Rapporti con i Legali (Frasi 325-330)

La presenza di legali durante le indagini può influenzare le testimonianze e la raccolta di prove. “They represent their clients’ interests and, when meeting with crew members to review the events leading up to the accident on behalf of the client, they may unintentionally bias or influence the crew members’ recollections.” (Traduzione: “Rappresentano gli interessi dei loro clienti e, quando incontrano i membri dell’equipaggio per rivedere gli eventi che hanno portato all’incidente per conto del cliente, possono inavvertitamente influenzare o distorcere i ricordi dei membri dell’equipaggio.”) È fondamentale informare i legali delle competenze degli investigatori e proteggere i diritti dei membri dell’equipaggio. La raccolta di prove fisiche e documentali da parte dei legali, sebbene legale, può creare conflitti che possono essere mitigati attraverso una comunicazione anticipata con gli armatori e la nave stessa.

0.5.2 Rapporti con la Stampa (Frasi 333-347)

La gestione dei media è cruciale per minimizzare speculazioni e fornire informazioni accurate. “Most major accidents generate an initially high level of interest from both the public and the media, and a good rapport with the media can be an asset to the investigation.” (Traduzione: “La maggior parte dei grandi incidenti genera inizialmente un elevato interesse sia da parte del pubblico che dei media, e un buon rapporto con i media può essere un vantaggio per l’indagine.”) Ogni amministrazione dovrebbe avere una politica sui media per la sicurezza marittima, con un punto di contatto dedicato e formato per gestire le richieste e fornire comunicati stampa concisi e basati su fatti confermati. “The easiest method of delivery is by e-mail.” (Traduzione: “Il metodo di consegna più semplice è via e-mail.”)

0.5.3 Comunicazioni con le Parti Interessate (Frasi 348-352)

È importante mantenere informate le parti interessate, inclusi i parenti delle vittime e le autorità competenti, sull’andamento delle indagini. “The marine safety investigation body should keep the interested parties, the injured parties, the next-of-kin (where possible) and, depending on the nature of the occurrence, the representatives of the authorities, the shipping company and the relevant labour organisations informed about the progress of the investigation.” (Traduzione: “L’ente per la sicurezza marittima dovrebbe tenere informate le parti interessate, le persone ferite, i parenti (ove possibile) e, a seconda della natura dell’evento, i rappresentanti delle autorità, la compagnia di navigazione e le organizzazioni sindacali pertinenti sull’andamento dell’indagine.”) Questo può essere fatto attraverso comunicati stampa aggiuntivi o eventi informativi.

0.6 Valutazione dei Rischi e Pericoli in Indagini Marittime

La gestione dei rischi e dei pericoli in un ambiente di indagine marittima richiede un’attenta valutazione e l’adozione di misure di sicurezza adeguate per garantire la protezione degli investigatori.

Il presente documento delinea le procedure e le precauzioni da seguire durante le indagini in siti di incidenti marittimi, con particolare attenzione all’identificazione e alla mitigazione dei pericoli potenziali. La valutazione dei rischi è un aspetto cruciale per garantire la sicurezza degli investigatori, seguendo un processo che include l’identificazione dei pericoli, la valutazione delle probabilità di eventi pericolosi e la valutazione delle conseguenze. “Conducting a hazard identification and risk assessment is an important aspect for ensuring an investigator’s safety.” Il processo di controllo del rischio dovrebbe dare priorità all’eliminazione del pericolo, alla riduzione del livello di pericolo, alla fornitura di dispositivi di sicurezza, all’emissione di avvisi, alla fornitura di procedure di sicurezza e all’uso di dispositivi di protezione individuale.

La valutazione dei rischi deve essere eseguita per ogni situazione specifica quando gli investigatori arrivano sul luogo dell’incidente, e dovrebbe essere documentata, anche se non necessariamente in forma scritta. “This need not necessarily be written down, but it requires pre-assessment of the situation together with a decision on what, if any, additional precautions are needed or, ultimately, a refusal to carry on when deemed unsafe to do so.” I pericoli comuni includono il lavoro in quota, la vicinanza a macchinari in funzione, spazi ristretti o scarsamente illuminati, ambienti rumorosi, pericoli chimici o biologici e terreni instabili.

I contenitori pressurizzati, come i serbatoi di avviamento del motore e gli estintori, devono essere considerati pericolosi fino a quando non vengono resi sicuri. Le batterie devono essere disconnesse e rimosse dal sito, e le precauzioni devono essere prese per evitare scintille e il contatto con l’acido della batteria. I liquidi e i gas infiammabili possono accendersi o esplodere, e i vapori di carburante possono essere dannosi se inalati o a contatto con la pelle.

L’amianto e i materiali compositi, comunemente presenti sulle navi più vecchie, possono essere pericolosi se disturbati, e devono essere maneggiati con protezione respiratoria adeguata. I materiali compositi danneggiati dal fuoco possono emettere gas tossici, e devono essere maneggiati con cautela e dispositivi di protezione adeguati. I materiali compositi bruciati o in fumo rilasciano polveri e fibre fini che irritano la pelle, gli occhi e le vie respiratorie.

Le informazioni sui materiali pericolosi trasportati a bordo delle navi possono essere fornite dalla compagnia di spedizioni o dall’agente di spedizione, ma la loro accuratezza deve essere verificata con cautela. “The shipping company or the forwarding agent should have information on hazardous cargoes, but the accuracy of the details on the content may need to be reviewed with caution.”

0.7 Precauzioni di Sicurezza in Indagini Marittime: Un Sommario

0.7.1 Didacalia

Protocolli e misure di sicurezza per indagini su relitti, inclusi materiali pericolosi e condizioni ambientali rischiose.

Sommario Il documento delinea le precauzioni necessarie per la sicurezza durante le indagini su relitti, con particolare attenzione ai pericoli biologici, alla radioattività e alle condizioni di lavoro pericolose. L’uso di dispositivi di protezione individuale (DPI) è fondamentale, e il documento sottolinea che “protettive gear must be used even if the bodies have already been removed” (i dispositivi di protezione devono essere utilizzati anche se i corpi sono già stati rimossi). L’importanza della sostituzione dei DPI dopo ogni visita alla zona contaminata è sottolineata, così come la corretta rimozione e smaltimento dei DPI usati, come evidenziato da “All used protective gear must be taken off inside out, sealed in a plastic bag and collected for incineration” (tutti i dispositivi di protezione usati devono essere tolti al rovescio, sigillati in un sacchetto di plastica e raccolti per l’incenerimento).

Il documento affronta anche i rischi associati alla radioattività, sottolineando che “Where there is damage to cargo, it should be determined as soon as possible whether or not radioactive materials were involved in the accident” (dove c’è un danno al carico, è necessario determinare il prima possibile se materiali radioattivi sono stati coinvolti nell’incidente). L’importanza di consultare esperti e di informare il team investigativo è sottolineata, come indicato da “the lead investigator should be responsible for assuring that all investigators are so informed and that adequate precautionary measures are taken to avoid exposure to contaminated areas” (il responsabile dell’indagine deve assicurare che tutti gli investigatori siano informati e che vengano prese adeguate misure precauzionali per evitare l’esposizione ad aree contaminate).

Infine, il documento affronta le condizioni di lavoro pericolose, come l’uso di scale portatili e l’accesso a zone difficili, sottolineando che “the risks in the use of portable ladders, cradles, staging or bosun’s chair to access difficult locations should be carefully considered and balanced against the potential gain in evidence” (i rischi nell’uso di scale portatili, culla, palchi o sedia del marinaio per accedere a posizioni difficili devono essere attentamente considerati e bilanciati rispetto al potenziale guadagno di prove). L’importanza di non lavorare da soli e di avere un osservatore è sottolineata, come evidenziato da “It may be perfectly safe to do so but it is worth stopping and thinking whether there is a need for another person to watch out for you and to be able to raise the alarm” (potrebbe essere perfettamente sicuro farlo, ma vale la pena fermarsi e pensare se c’è bisogno di un’altra persona che ti tenga d’occhio e sia in grado di dare l’allarme).

0.8 Raccolta e Analisi delle Prove in Indagini sulla Sicurezza

Didascalia Raccolta e documentazione delle prove, interviste ai testimoni, analisi di documenti e dati elettronici, e gestione delle evidenze fisiche.

Sommario La raccolta delle prove in un’indagine sulla sicurezza è un processo complesso e articolato, che richiede un approccio metodico e la considerazione di diverse tipologie di evidenze. “Evidence can be split into four main categories, each requiring different approaches” (584). Le categorie includono testimonianze umane, prove fisiche, documenti e dati elettronici, ognuna delle quali richiede tecniche di acquisizione specifiche. La documentazione accurata delle prove, dalla loro acquisizione alla loro conservazione, è fondamentale per garantire l’integrità dell’indagine. “When evidence is acquired it is important that it can be accounted for from the time it is acquired to the time that the investigation is complete” (595).

L’indagine iniziale si concentra sulla raccolta di informazioni che rispondano alle domande fondamentali: “chi”, “cosa”, “quando”, “dove”, “come” e, soprattutto, “perché”. “During the initial stages of a safety investigation, investigators should aim to gather and record all of the facts which may be of interest in determining ‘who’, ‘what’, ‘when’, ‘where’, ‘how’ and, importantly, ‘why’ the accident occurred” (597). È essenziale mantenere una mente aperta e verificare le informazioni, poiché le testimonianze possono essere contrastanti e le prove fisiche potrebbero essere danneggiate o distrutte. “Statements made by different witnesses may conflict and further supporting evidence may be needed to ensure that all of the relevant facts are uncovered and the most likely sequence of events is determined” (600). La raccolta di prove fisiche, come attrezzature, materiali e detriti, richiede procedure specifiche e può richiedere l’intervento di specialisti per l’analisi di fluidi e altre sostanze. “Analysing such evidence can reveal much about the operability of equipment and other potentially relevant factors” (607).

0.9 Documentazione e Gestione delle Prove Fisiche in Indagini

0.9.1 Descrizione

Il documento descrive le procedure per la documentazione e la gestione delle prove fisiche in un contesto investigativo, con particolare attenzione alla sicurezza e alla precisione.

Sommario Il documento fornisce istruzioni dettagliate per la documentazione e la gestione delle prove fisiche in un contesto investigativo.

0.9.2 4.2.5 Ispezione delle Prove Fisiche

L’ispezione delle prove fisiche inizia dopo la mappatura iniziale e la registrazione fotografica. L’ispezione prevede la verifica dell’attrezzatura, dei veicoli e delle strutture coinvolte per determinare se mancano componenti o se sono stati spostati. “It is important that voice-over descriptions of scenes, equipment etc. are made in all cases for future reference.” Ciò include la verifica dell’assenza di parti di protezioni, controlli o indicatori operativi e l’identificazione di attrezzature o parti che devono essere pulite prima dell’esame. Per garantire una ricerca completa, viene preparato un elenco di controllo dei componenti di attrezzature complesse. “These observations should be recorded in notes and photographs so that investigators avoid relying on their memories.”

0.9.3 4.2.6 Rimozione delle Prove Fisiche

Dopo l’ispezione iniziale, potrebbe essere necessario rimuovere le prove fisiche. “To ensure the integrity of evidence for later examination, the extraction of parts must be controlled and methodical.” Il processo può comportare la semplice raccolta di componenti o la rimozione di bulloni, viti o la rimozione di parti da strutture più grandi. Prima della rimozione, le prove devono essere fotografate e la loro posizione annotata su uno schizzo. “Remember, once it has been moved, it will never be able to be returned to exactly the same position that it occupied before it was moved.” Le parti sospettate di essere difettose o danneggiate devono essere rimosse per un’analisi tecnica. “If improper assembly is suspected, investigators should direct that the part or equipment be photographed and otherwise documented as each sub-assembly is removed.”

0.10 Il Recorder dei Dati di Navigazione: Un’Analisi delle Prove Elettroniche in Indagini Marittime

0.10.1 La raccolta e l’analisi dei dati elettronici per le indagini sugli incidenti marittimi.

Il presente documento analizza l’importanza e le procedure relative al Voyage Data Recorder (VDR) e ai dispositivi GPS nelle indagini sugli incidenti marittimi. Si sottolinea la necessità di preservare e recuperare le prove elettroniche, come il VDR, e di gestire con cura i dispositivi GPS, tenendo conto delle loro caratteristiche tecniche e delle potenziali difficoltà nel recupero dei dati.

Sommario

0.11 Servizi Specializzati e Ricerche: Un Sommario

0.11.1 Ricerca e analisi di incidenti marittimi: aspetti specialistici e procedure

Questo documento delinea le procedure e le considerazioni relative all’utilizzo di servizi specialistici e alla conduzione di ricerche in un’indagine marittima. La necessità di tali servizi può sorgere in diverse fasi dell’indagine, dalla valutazione iniziale della scena all’analisi di prove complesse e alla ricerca di relitti.

Sommario

  1. Servizi specialistici: La necessità di specialisti è cruciale, come evidenziato da “On some occasions there may be the need for specialist services to be used in the course of an investigation”, e include test di apparecchiature difettose, analisi metallurgiche e recupero di relitti.
  2. Test specialistici: La collaborazione con laboratori di prova è essenziale per l’analisi di componenti difettosi, come suggerito da “it is beneficial to have contacts with test houses or companies that can provide specialist analysis of equipment or failed/faulty components”.
  3. Specialisti: La gamma di specialisti include esperti di materiali, test di corde e fili, produttori di apparecchiature, laboratori di test indipendenti e laboratori forensi, come indicato da “Specialists can include: • Material test houses looking at fractured materials, material composition, fatigue analysis”.
  4. Preservazione delle prove: La valutazione iniziale della scena è fondamentale per determinare se sono necessari specialisti, come sottolineato da “an investigator must assess whether specialist experts are needed as there may be very specific steps to be followed to enable the evidence to be preserved for testing”.
  5. Quantità di campioni: È essenziale recuperare una quantità adeguata di materiale per i test, come indicato da “ensure an adequate amount is retrieved for testing”.
  6. Imparzialità: Quando si testano apparecchiature difettose, è preferibile utilizzare specialisti che non siano i produttori, come evidenziato da “every effort should be made to obtain a specialist that is not the manufacturer of the equipment to ensure impartiality and creditability of any testing”.
  7. Ricerche: In caso di perdita di una nave senza lasciare traccia, è necessario condurre ricerche per localizzarla, come indicato da “there may be the need to conduct a search to locate it if no survivors have been found or if initial accounts raise queries over the ship”.
  8. Posizione dei sopravvissuti: La posizione dei sopravvissuti è importante per stimare la posizione in cui la nave è affondata, come suggerito da “their position of recovery is important because given the tidal and wind conditions along with the time of the sinking, it may be possible to estimate a position where the ship was lost”.
  9. Previsioni: Le previsioni di vento e maree possono essere utilizzate per derivare dove una nave potrebbe essere stata trascinata, come indicato da “wind and tidal predictions can be used to derive where a ship may have drifted to and enable a search to be conducted in the most likely area”.
  10. Recupero del VDR: In alcuni casi, potrebbe essere necessario recuperare una capsula VDR, come evidenziato da “there may be the need to retrieve a VDR capsule”.

Didascalia

Servizi specialistici e ricerche: analisi di incidenti marittimi, test di apparecchiature difettose, recupero di relitti e analisi di prove complesse.

0.12 Underwater Surveys: Considerations and Procedures

0.12.1 Underwater Surveys: Considerations and Procedures

This document outlines the considerations and procedures for conducting underwater surveys, focusing on diver and remotely operated vehicle (ROV) operations. It addresses the critical factors influencing the choice of survey method, the importance of diver safety, and the benefits of ROV technology.

Sommario

The document details the procedures for underwater surveys, emphasizing the importance of employing professionally qualified commercial divers and ensuring their safety. “It is essential to employ professionally qualified commercial divers that meet the local Member State’s commercial diving regulations.” The document also highlights the limitations of diver surveys, such as dive time and visibility, and suggests prioritizing tasks to maximize effectiveness. “Deriving a priority list of what to look for first and then further tasks, if time allows, is a good way of maximising the dive’s effectiveness.”

The document also discusses the use of ROVs as an alternative to diver surveys, citing their advantages such as unlimited bottom time and the elimination of diver risk. “If available, an ROV survey is in many ways preferable over a diver survey, as there is no limit on bottom time, operations can be directed from the surface and no diver’s life is endangered.” The document emphasizes the importance of recording survey footage for later examination. “It is important to ensure the survey footage is recorded to enable slow time examination at a later opportunity.”

Note

The document covers the following topics: * Diver surveys: considerations, limitations, and safety protocols. * ROV surveys: advantages, capabilities, and deployment procedures. * Prioritization of tasks and realistic expectations for diver performance. * Importance of recording survey footage for later examination.

0.13 SHEL Model: Descrizione di un Approccio Investigativo

Didascalia Un modello per l’analisi dei fattori umani in un sistema, che considera l’interazione tra software, hardware, ambiente e persone.

Sommario Il testo presenta il modello SHEL, uno strumento per l’analisi dei fattori umani in un sistema complesso. Il modello, originariamente sviluppato da Edwards (1972) e modificato da Hawkins (1984, 1987), suddivide i fattori in quattro componenti: Software, Hardware, Environment e Liveware. Il modello considera l’interazione tra il componente umano (Liveware) e gli altri elementi, evidenziando l’importanza delle interfacce. Il Liveware centrale rappresenta la persona coinvolta nell’operazione, le cui capacità e limitazioni devono essere considerate. Il Liveware periferico include le interazioni tra le persone, come la gestione, la supervisione e la cultura della sicurezza. L’analisi del Hardware si concentra sull’attrezzatura coinvolta, mentre il Software riguarda le procedure e i documenti che possono influenzare le azioni della persona. L’ambiente comprende fattori interni ed esterni che possono influenzare il processo decisionale. L’acronimo SHEL serve come promemoria costante per l’investigatore, incoraggiando l’esplorazione di tutte le aree di indagine. L’uso di interviste mirate può aiutare a concentrarsi sulle aree più significative.

0.14 Analisi Dettagliata di Fattori Contribuenti a un Evento

Didascalia Esame approfondito di una serie di fattori, sia individuali che ambientali, che possono aver contribuito a un evento, con particolare attenzione alle condizioni di lavoro, salute, relazioni interpersonali e politiche aziendali.

Sommario Il documento analizza una vasta gamma di fattori che possono influenzare la performance umana e contribuire a un evento. Il focus è sulla valutazione del carico di lavoro e dello sforzo richiesto, come evidenziato da “Workload and/or effort required for the task: ⁃ To what extent was it within their capability at the time?”. Viene esaminata la routine di lavoro e riposo, con particolare attenzione alla qualità del sonno e agli orari, come indicato da “Usual sleep/rest routine: what time to sleep and awake”. La salute fisica e mentale, le relazioni interpersonali, le condizioni di lavoro e le politiche aziendali sono tutte considerate, con l’obiettivo di identificare potenziali aree di miglioramento. Viene data importanza anche alla comunicazione delle direttive, come si evince da “How are the orders communicated?”. Infine, si sottolinea l’importanza della valutazione dei sistemi automatizzati e delle loro interazioni con l’ambiente circostante, come si legge in “Are the systems integrated with each other and the task needs?”.

0.15 Ritmi Circadiani e Architettura del Sonno: Un’Analisi Dettagliata (15)

Didascalia: Un’indagine approfondita sui ritmi circadiani, il ciclo sonno-veglia e l’architettura del sonno, con un’analisi dettagliata delle fasi del sonno e dei meccanismi di recupero.

Sommario:

Il testo fornito analizza i ritmi circadiani e il ciclo sonno-veglia, evidenziando come questi siano fondamentali per il funzionamento del corpo umano. “Virtualmente ogni funzione del corpo è regolata da un ciclo giorno-notte” (1188), e questo si manifesta in diverse funzioni come l’attività, il sonno, l’alimentazione, la temperatura corporea, la digestione, la funzione renale e gli ormoni nel sangue (1189).

Il testo descrive come i ritmi circadiani siano sincronizzati con il ciclo giorno-notte, ma che in assenza di stimoli esterni, come la luce del giorno e le attività sociali, questi possano manifestare un periodo di 25 ore, “esibendo una periodicità di 25 ore” (1192). Questo ciclo è costantemente resettato dalla luce del mattino, un processo chiamato “entrainment” (1194), per adattarsi al ciclo giorno-notte di 24 ore.

Il ciclo sonno-veglia è un elemento cruciale dei ritmi circadiani, con una durata di circa 24 ore e un terzo del tempo dedicato al sonno (1196). Tuttavia, il ciclo può variare da persona a persona, con picchi di vigilanza che possono verificarsi in momenti diversi della giornata (1197). Il testo evidenzia l’importanza del recupero del sonno, descrivendolo come un sistema di “credito e deficit” (1203), in cui il sonno accumula punti che vengono poi utilizzati per sostenere la veglia (1204). Quando il bilancio del sonno è troppo basso, la pressione per dormire può diventare estrema, anche durante il giorno (1208).

Infine, il testo esplora la natura del sonno, descrivendolo come un processo attivo che coinvolge diverse fasi, come la fase 1, la fase di sonno profondo e il sonno REM (1210). La sequenza di queste fasi, chiamata “architettura del sonno” (1212), è fondamentale per il recupero e il benessere generale.

0.16 La Quantità e la Qualità del Sonno

La quantità e la qualità del sonno sono fondamentali per il benessere fisico e mentale.

Sommario

La quantità di sonno necessaria varia da persona a persona, ma la maggior parte delle persone ha bisogno di circa 7,5-8,5 ore di sonno al giorno. “Everyone’s sleep needs are unique; however, over 90% of the population needs between 5 and 5 hours of sleep per 24-hour day”. La privazione del sonno, sia acuta che cronica, può portare a un deficit di prestazioni. “Acute sleep loss results when one is awake without any sleep beyond the normal 14-to 16-hour waking day; the longer one is awake, the greater the effect on performance”. Il recupero da un deficit di sonno richiede tempo, spesso due notti di sonno normale. “A person deprived of sleep for an extended period…will usually take 2 normal nights of sleep to fully recover”. La qualità del sonno è altrettanto importante della quantità, poiché non tutti i tipi di sonno sono ugualmente riposanti. “All sleep is not of the same quality and does not provide the same fully recuperative benefits”. Il sonno di qualità è riposante “Quality sleep is restorative sleep” e richiede che i vari stadi del sonno si verifichino nelle proporzioni corrette. “In order to feel well rested and alert, the various stages of sleep have to occur in their proper proportions”. Il sonno è più efficace quando è in armonia con il nostro orologio interno. “Sleep is more likely to occur readily, be of better quality, and last longer when it is in harmony with our internal clock”.

Note

0.17 Ritmi Circadiani, Turni di Lavoro e Fatica: Un’Analisi Dettagliata

Didascalia: Un’analisi approfondita dei ritmi circadiani, dei turni di lavoro e degli effetti della fatica sulle prestazioni umane, con particolare attenzione alla gestione del jet lag e alla prevenzione di comportamenti rischiosi.

Sommario: Il documento analizza l’impatto dei ritmi circadiani sui turni di lavoro e sulle prestazioni umane, evidenziando come la stabilità dei turni di lavoro sia cruciale per la sincronizzazione dell’individuo (“If the shift work is not stable, that is, the person is not on the schedule long enough to adjust, then the individual will not resynchronize”). Si sottolinea l’importanza di una rotazione dei turni in senso orario (“Shift schedules should rotate forward (i.e. to later hours) in a clockwise direction”) per garantire un adeguato riposo e massimizzare le prestazioni, con particolare attenzione alla gestione del jet lag (“Jet lag, a mal-adjustment of body rhythms, occurs after travel across time zones”).

Il documento esamina gli effetti della fatica sulle prestazioni, evidenziando come essa possa compromettere la capacità di giudizio, la concentrazione e la memoria (“Fatigue can have a profound effect upon problem solving ability”). Si fornisce una guida per l’identificazione e la prevenzione della fatica, suggerendo domande chiave per valutare la presenza di un debito di sonno e la potenziale influenza dei ritmi circadiani (“At what time of day did the occurrence take place?”).

Infine, il documento sottolinea come la fatica possa portare a comportamenti rischiosi e a una riduzione della motivazione (“Fatigue can result in reduced motivation to perform well”), evidenziando l’importanza di un approccio proattivo per mitigare i suoi effetti negativi.

0.18 Analisi delle Condizioni Precedenti a un Incidente Marittimo

0.18.1 Descrizione

Raccolta di informazioni relative a fattori ambientali, operativi e procedurali che potrebbero aver contribuito a un evento di collisione o contatto.

Sommario La raccolta di informazioni riguarda la verifica di diversi aspetti, tra cui la disponibilità di informazioni sulla manovrabilità e la stabilità (“Was information on squat and manoeuvrability available?”), l’efficienza dei sistemi di comunicazione (“Were radio communications between the two ships?”) e la conformità alle normative di prevenzione delle collisioni (“Compliance with collision regulations”). Si analizzano le condizioni meteorologiche e marine (“Weather, sea conditions, visibility, current and tidal flow”), l’operatività dei sistemi di segnalazione (“Was the ship’s whistle/horn operating correctly, manual and automatic modes?”) e la presenza di eventuali distrazioni o affaticamento da parte del personale di guardia (“Were the watchkeepers carrying out other tasks, distracted or fatigued?”). Vengono esaminati anche dettagli tecnici come la direzione dell’albero, la velocità di rotazione e l’angolo di inclinazione (“Propulsion information: shaft direction, rpm, pitch gauge”), la stiva della nave (“Draught of ship, forward, aft and amidships, last fix before grounding/contact”), e l’altezza della marea (“Height of tide”). L’analisi include anche la posizione e la traiettoria della nave, la velocità, la rotta e i segnali acustici emessi (“Courses, headings, speeds, and sound signals from first sighting”), e la presenza di un osservatore dedicato (“Was there a dedicated lookout?”).

Note L’analisi mira a determinare le cause di un evento di collisione o contatto, esaminando le condizioni ambientali, operative e procedurali che potrebbero aver contribuito all’incidente.

0.19 Analisi del Rapporto su Spostamenti di Carichi e Inondazioni

Un resoconto dettagliato delle circostanze che hanno portato a spostamenti di carichi e inondazioni a bordo di una nave, con particolare attenzione alle problematiche associate al carico di legname su ponte.

Sommario

Il rapporto analizza le cause e le conseguenze di spostamenti di carichi e inondazioni a bordo di una nave, con un focus specifico sulle problematiche associate al carico di legname su ponte. Il documento descrive le condizioni meteorologiche, le angolazioni di sbandamento e le conseguenze strutturali derivanti dagli spostamenti. Vengono inoltre esaminati i possibili problemi causati dagli spostamenti, come il malfunzionamento dei motori e l’infiltrazione di acqua nei serbatoi di carburante. Il rapporto include anche informazioni sui ruoli e le responsabilità per il carico sicuro, le procedure di jettisoning e le cause di inondazione, come il guasto delle piastre o delle ordinate.

Didascalia

Analisi dettagliata delle cause e delle conseguenze di spostamenti di carichi e inondazioni a bordo di una nave.

0.19.1 Struttura del Rapporto

0.19.1.1 Condizioni Ambientali e Sbandamento

Il rapporto inizia con una descrizione delle condizioni ambientali, tra cui il “weather, sea conditions, speed of ship” (1758), l’angolo di sbandamento prima dello spostamento e l’angolo di rollio dopo lo spostamento (1759). Vengono inoltre valutate le conseguenze strutturali dello spostamento, come “structural or other damage as a result of shift” (1760).

0.19.1.2 Problemi Operativi e Sicurezza del Carico

Il rapporto esamina i problemi operativi causati dagli spostamenti, come “Running of main engine or generators?” (1762) e “Downflooding through ventilation pipes into fuel tanks?” (1763). Vengono inoltre valutati i ruoli e le responsabilità per il carico sicuro, come “Roles and responsibilities for safe loading” (1766) e le procedure di jettisoning, come “Any cargo jettisoned?” (1786) e “What method was used for jettisoning?” (1787).

0.19.1.3 Carico di Legname su Ponte

Il rapporto dedica una sezione specifica al carico di legname su ponte, evidenziando l’importanza di seguire le normative, come “Timber stowed in accordance with IMO Code of Practice for Ships Carrying Timber Deck Cargoes, 1991, and the Cargo Securing Manual?” (1774). Vengono inoltre valutati i sistemi di fissaggio, come “Securing arrangements e.g. wire or fabric strops, chains, shackles, uprights, tensioning devices, slip hooks, hog wires” (1777) e l’uso di dunnage per prevenire il contatto tra acciaio e acciaio, come “Dunnage used to prevent steel on steel contact” (1780).

0.19.1.4 Inondazioni

Il rapporto analizza le cause di inondazione, come “Source of flooding, failure of hull, deck and superstructure plating or planking” (1789) e le procedure di rilevamento e risposta, come “How was flooding first detected, what action was taken?” (1790). Vengono inoltre valutati eventuali movimenti insoliti della nave prima della scoperta dell’inondazione, come “Any unusual ship motion before flooding discovered?” (1791).

0.20 Interrogatorio Post-Emergenza: Protocolli di Sicurezza e Comportamento dei Passeggeri

0.20.1 Didattica

Un resoconto dettagliato delle procedure di sicurezza seguite durante un’emergenza a bordo, con particolare attenzione alla risposta dei passeggeri e all’efficacia delle comunicazioni.

Sommario Il blocco di frasi fornito si concentra sull’interrogatorio di un passeggero dopo un’emergenza a bordo, con l’obiettivo di valutare l’efficacia delle procedure di sicurezza e il comportamento dei passeggeri. L’interrogatorio mira a comprendere come i passeggeri sono stati informati dell’emergenza, se hanno compreso le istruzioni e se hanno seguito le procedure corrette.

0.20.2 1. Informazione e Comprensione

L’interrogatorio inizia con domande volte a determinare se il passeggero ha ricevuto e compreso le informazioni di sicurezza fornite prima dell’emergenza. Si chiede se ha letto i “safety leaflets” (Did you read any safety leaflets that may have been handed out?) e le informazioni sulla porta della cabina (Did you read the safety information on cabin door?). Si valuta se ha sentito e compreso gli annunci di sicurezza (Did you hear and understood any public address safety announcements?).

0.20.3 2. Reazione e Azioni

Successivamente, l’interrogatorio si concentra sulla reazione del passeggero all’emergenza e sulle azioni che ha intrapreso. Si chiede come è stato avvertito dell’emergenza (How were you alerted to the emergency?), se pensava che fosse reale (Did you think it was a real emergency?) e quali sono state le sue prime azioni quando ha realizzato che si trattava di una vera emergenza (What were your first actions when you realised the emergency was real?).

0.20.4 3. Percorso e Assistenza

Si indaga sul percorso del passeggero verso il punto di raduno, chiedendo se sapeva dove si trovava (Did you know where your muster station was?) e se si è diretto lì direttamente (Did you go straight to your muster station?). Si valuta se ha ricevuto assistenza per raggiungere il punto di raduno (Did you have any assistance in guiding you to your muster station?) e se l’equipaggio lo ha aiutato a lasciare la cabina (Did the crew help you when leaving your cabin or saloon compartment?).

0.20.5 4. Comportamento e Comunicazione

L’interrogatorio continua con domande sul comportamento degli altri passeggeri (How were other passengers behaving?) e sull’organizzazione al punto di raduno (Describe the organization at the muster station?). Si valuta se è stato informato sulla natura dell’emergenza (Were you told what the emergency was?) e se è stato tenuto aggiornato sugli sviluppi (Were you kept informed about what was happening?).

0.20.6 5. Chiusura e Valutazione

Infine, si chiede se è stato effettuato un conteggio delle persone (Do you know whether a ‘head count’ was taken?) e se gli annunci sono stati chiaramente udibili (Were any announcements clearly audible?). Si valuta se un membro dell’equipaggio è stato presente al punto di raduno (Was a crew member with you at all times at muster station?) e cosa ha fatto dopo la fine dell’emergenza (What did you do after the emergency was over?).

0.21 Analisi delle Indagini sulla Sicurezza: Un Approccio Strutturato e Iterativo

Didascalia Un’analisi approfondita e continua è essenziale per l’efficacia delle indagini sulla sicurezza, richiedendo un approccio strutturato e un giudizio informato.

Sommario L’analisi è un elemento cruciale nelle indagini sulla sicurezza, che inizia all’inizio e continua fino alla fine del processo. “Analysis occurs throughout the investigation task” (1978). Questo processo iterativo richiede la raccolta e l’analisi di dati, con l’identificazione di “underlying factor(s) that ultimately resulted in the accident” (1984) come obiettivo finale. L’analisi non è un processo lineare, ma richiede un approccio strutturato e guidato, “needs to be appropriately structured and guided” (1986), e si basa su giudizi informati e, in parte, soggettivi. “ultimately analysis relies on informed judgement and is, to some extent, subjective” (1989).

Le indagini sulla sicurezza richiedono l’analisi di dati complessi e situazioni in cui le prove possono essere vaghe, incomplete e fuorvianti. “Safety investigations require analysis of complex sets of data and situations where the available evidence can be vague, incomplete and misleading” (1987). Per affrontare questa sfida, è necessario sviluppare una serie di risultati utili, realistici e ampiamente accettati, utilizzando concetti ben definiti, un insieme strutturato di processi e fasi, un approccio basato su un team e una conoscenza del dominio in questione. “An investigation team can develop a series of useful, realistic and widely accepted findings by using: • Well-defined concepts; • A structured set of processes and stages; • A team-based approach; • Knowledge about the domain being investigated” (1990).

L’analisi è un processo iterativo che implica lo sviluppo e la continua iterazione di un elenco esaustivo di ipotesi che possono spiegare i risultati dell’incidente. “Developing and continuously iterating an exhaustive list of hypotheses that may account for the accident outcomes” (1990). Questo processo richiede la raccolta di dati sufficienti per valutare ciascuna ipotesi e sviluppare argomentazioni convincenti per le ipotesi rimanenti. “Collecting sufficient data to: ⁃ Evaluate each hypothesis; and ⁃ Develop compelling arguments for the remaining hypotheses” (1990). La comprensione della natura degli incidenti, inclusa la struttura organizzativa in cui si verificano, è essenziale per raccogliere prove complete e analizzare efficacemente le prove. “To this end, academics have, for some time, researched accident processes and developed accident causation models” (1993).

0.22 Analisi del Modello di Causalità degli Incidenti secondo il Modello di Reason

0.22.1 Descrizione

Il documento esamina il modello di Reason per la causalità degli incidenti, sottolineando come gli incidenti siano raramente il risultato esclusivo delle azioni del personale operativo, ma piuttosto derivanti da una combinazione di problemi a tutti i livelli dell’organizzazione. Il modello considera le condizioni organizzative, le condizioni locali e le azioni non sicure, evidenziando l’importanza di un approccio sistemico alla sicurezza.

Sommario * Il modello di Reason, come illustrato in “According to the Reason Model, accidents rarely result solely from the actions of operational personnel”, considera gli incidenti come il risultato di una combinazione di fattori organizzativi, locali e azioni non sicure. * Le condizioni organizzative, come “management decisions associated with planning, scheduling, designing, specifying, communicating, and regulating”, influenzano le condizioni locali che a loro volta impattano sulla performance degli operatori. * Le azioni non sicure, definite come “unsafe acts (human errors)”, sono spesso il risultato di condizioni locali come “fatigue, high workload, lack of skills” e difese inadeguate. * Il modello distingue tra “active failures”, ovvero azioni non sicure commesse dal personale operativo, e “latent failures”, ovvero condizioni che influenzano la performance degli operatori o la capacità del sistema di gestire situazioni impreviste. * Il modello sottolinea l’importanza di un approccio sistemico alla sicurezza, evitando di focalizzarsi esclusivamente sugli individui che commettono azioni non sicure, come evidenziato da “the model emphasises a ‘system’ approach to improving safety rather than an approach focussing on the individuals who make unsafe acts”. * Il modello, pur essendo utile, presenta delle limitazioni, come la difficoltà di classificare eventi specifici e la sottovalutazione di problemi tecnici, come indicato da “issues associated with technical problems or failures are under-emphasised”. * Il concetto di difese è stato ampliato, creando confusione sulla classificazione di alcuni problemi, come “poor training could be considered an organisational factor, an inadequate defence or a local factor”.

0.23 Analisi dei Grafici per l’Indagine degli Incidenti

Didascalia: Un’analisi dei diversi tipi di grafici utilizzati per l’indagine degli incidenti, con particolare attenzione alle AcciMaps e ai grafici dei fattori evento e contributivi.

Sommario: L’indagine degli incidenti utilizza una varietà di grafici, ognuno con i propri punti di forza e di debolezza. “Many of the safety factor charting techniques do not indicate the importance of the factors with reference to levels of an underlying analysis model” (2176), rendendo difficile valutare la loro importanza relativa. I grafici includono AcciMaps, grafici dei fattori evento e contributivi, alberi dei guasti e mappe mentali, che variano in complessità e focus. “Some types of charts are quite simple, and some are quite complex” (2181).

Le AcciMaps, sviluppate da Jens Rasmussen e successivamente modificate, presentano gli eventi coinvolti in un incidente in ordine cronologico, aggiungendo fattori contributivi in strati gerarchici. “The AcciMap format is a relatively simple way of summarising an analysis of the contributing factors associated with an occurrence on one page” (2186). Questi grafici possono estendersi a livelli di politica governativa o cultura nazionale.

I grafici dei fattori evento e contributivi elencano gli eventi chiave in ordine cronologico, aggiungendo fattori contributivi che hanno portato a tali eventi. “It then adds contributory factors which led to the key events in the sequence” (2192). Questi grafici sono ampiamente utilizzati in vari settori e sono raccomandati da organizzazioni come il Canadian Transportation Safety Board e il UK Marine Accident Investigation Branch. “This type of chart is widely used in some industries” (2196).

0.24 Analisi delle Cause di Incidenti: Alberi di Guasto, Mappe Mentali e Grafici di Eventi e Fattori Contribuenti

0.24.1 Descrizione

Il testo presenta una panoramica di tecniche analitiche utilizzate per determinare le cause di incidenti, concentrandosi su alberi di guasto, mappe mentali e grafici di eventi e fattori contribuenti. Vengono descritte le loro applicazioni, i vantaggi e i limiti, con particolare attenzione alla loro utilità nell’identificare potenziali spiegazioni per problemi specifici e nell’organizzare le prove.

Sommario

0.24.1.1 Alberi di Guasto

Gli alberi di guasto, “un tool per depicting the reasons or causes for a specific event or problem” (un tool per rappresentare le ragioni o le cause di un evento o problema specifico), sono utilizzati per rappresentare graficamente le cause di un evento, combinando eventi e condizioni attraverso porte logiche (“and” e “or”). “There are usually no distinctions made in terms of the types of conditions or their hierarchy in any analysis model” (di solito non vengono fatte distinzioni in termini di tipi di condizioni o della loro gerarchia in qualsiasi modello di analisi). La loro applicazione è più comune in ambito tecnico, e sono particolarmente utili quando si considerano spiegazioni multiple e mutuamente esclusive.

0.24.1.2 Mappe Mentali

Le mappe mentali, “a diagram used to display words, ideas, tasks or other items linked to and arranged radially around a central key word or idea” (un diagramma utilizzato per visualizzare parole, idee, attività o altri elementi collegati e disposti radialmente attorno a una parola chiave o idea centrale), sono utilizzate per visualizzare i fattori che possono aver influenzato altri fattori ed eventi, fornendo anche informazioni aggiuntive come il grado di supporto per ciascuna spiegazione. “As with fault trees, mind maps are most suitable when identifying potential explanations for a specific factor” (come gli alberi di guasto, le mappe mentali sono più adatte quando si identificano potenziali spiegazioni per un fattore specifico).

0.24.1.3 Grafici di Eventi e Fattori Contribuenti

I grafici di eventi e fattori contribuenti, “a graphical display of the accident’s chronology and is used primarily for compiling and organizing evidence to portray the sequence of the accident’s events and the casualty’s contributing factors” (una visualizzazione grafica della cronologia dell’incidente e utilizzata principalmente per compilare e organizzare le prove per rappresentare la sequenza degli eventi dell’incidente e dei fattori contribuenti della vittima), sono utilizzati per organizzare le prove e rappresentare la sequenza degli eventi. “It is a continuous process performed throughout the investigation” (è un processo continuo svolto durante l’intera indagine). Questo metodo è ampiamente utilizzato grazie alla sua facilità di sviluppo e alla chiarezza nella rappresentazione dei dati.

0.25 Costruzione di un grafico degli eventi e dei fattori che vi hanno contribuito

Un metodo strutturato per la raccolta, l’organizzazione e l’integrazione delle prove, che aiuta a identificare le lacune informative e a comunicare tra gli investigatori.

Questo documento descrive il processo di costruzione di un grafico degli eventi e dei fattori che vi hanno contribuito, una tecnica essenziale per le indagini sulla sicurezza. Il grafico serve a illustrare la sequenza degli eventi che hanno portato a un incidente, identificando i fattori che vi hanno contribuito e collegandoli a problemi organizzativi e sistemi di gestione. Il processo inizia immediatamente all’inizio dell’indagine, ma il grafico iniziale è solo uno scheletro che viene aggiornato frequentemente durante la raccolta dei dati. Gli investigatori possono utilizzare metodi manuali o computerizzati, spesso combinando entrambi gli approcci. Il metodo manuale utilizza note adesive rimovibili per rappresentare gli eventi e le condizioni, consentendo una facile modifica della sequenza e l’aggiunta di nuove informazioni. Il grafico viene generalmente costruito su una parete di una sala conferenze o su molti fogli di carta poster. I metodi computerizzati consentono di creare grafici e modelli di incidenti più complessi.

Il processo inizia con la costruzione cronologica della catena principale di eventi che hanno portato all’incidente, con eventi secondari e vari aggiunti in seguito, se necessario. Il grafico fornisce una rappresentazione chiara degli eventi e dei fattori che hanno contribuito all’incidente, che può essere utilizzato per guidare la scrittura del rapporto.

0.26 Analisi e Struttura di un Rapporto sull’Incidente Marittimo

Didascalia Un’analisi dettagliata delle informazioni fattuali, con particolare attenzione alla sequenza degli eventi e alle loro cause, è essenziale per una comprensione completa dell’incidente.

Sommario Il rapporto sull’incidente deve concentrarsi sulla presentazione di informazioni fattuali, evitando analisi preliminari e mantenendo un ordine cronologico. “In general it should only go as far back in time as is necessary to include all events directly related to the accident and should continue in chronological order”. Le sezioni dovrebbero essere dedicate ai diversi attori coinvolti, e includere informazioni relative alla pianificazione del viaggio, alla competenza dell’equipaggio, alle autopsie, alle osservazioni dei testimoni e ai dati registrati. “Separate sub-sections covering each of the relevant actors should be considered”.

La protezione della privacy è fondamentale, con l’identificazione delle persone basata sulle loro posizioni e l’inclusione dell’età solo se rilevante. “The names of people should not appear in the report”. È importante includere attività di sicurezza preesistenti e tentativi di risolvere carenze, con una chiara documentazione delle carenze stesse. “Safety deficiencies discovered during the investigation should be clearly substantiated”. L’analisi dei fattori umani è parte integrante del rapporto, e deve essere integrata nel testo, evitando sezioni separate. “Human factors information is an integral part of the investigation”.

La sezione di analisi funge da ponte tra le informazioni fattuali e le conclusioni, evitando l’introduzione di nuove informazioni o la mera ripetizione dei fatti. “The analysis section is the bridge between the factual information and the conclusions”. Le argomentazioni devono essere logiche e supportate da fatti, con un riepilogo delle fonti di prova per aiutare il lettore a comprendere la base dell’analisi. “A summary of the evidence sources is a useful way for the reader to understand the basis of analysis”. L’investigatore deve giudicare la rilevanza delle informazioni raccolte e presentare una spiegazione chiara di come e perché l’incidente è avvenuto. “The investigator must judge the relevance of the gathered information, and select the arrangement of the material in such a way as to present a clear explanation of why the accident happened”.

0.27 Annual Report e Database di Sicurezza Marittima

Didascalia Analisi delle relazioni annuali e dei database di sicurezza marittima, con particolare attenzione alla loro funzione e al loro impatto.

Sommario Il presente documento esamina il ruolo delle relazioni annuali e dei database di sicurezza marittima, evidenziando come questi strumenti contribuiscano alla trasparenza, alla consapevolezza pubblica e al miglioramento continuo delle pratiche di sicurezza. Le relazioni annuali, come indicato in (2547), “permettono alla comunità marittima e al pubblico in generale di visualizzare le statistiche sugli incidenti e di confrontare le tendenze degli incidenti anno dopo anno e le conseguenze”. Queste relazioni non solo forniscono una panoramica delle indagini avviate e delle pubblicazioni emesse durante l’anno (2548), ma servono anche come mezzo per diffondere messaggi di sicurezza e aumentare la consapevolezza del pubblico (2549).

0.27.1

Inoltre, le relazioni annuali fungono da indicatore delle prestazioni di un’organizzazione e possono essere utilizzate per giustificare l’allocazione di risorse e pianificare il futuro (2550). La capacità di documentare le risposte alle raccomandazioni e di evidenziare coloro che potrebbero non prendere la sicurezza abbastanza seriamente (2551) è un aspetto cruciale. Per garantire la loro efficacia, le relazioni annuali dovrebbero essere prodotte con risorse adeguate, come sottolineato in (2552).

0.27.2

Per quanto riguarda i database di sicurezza marittima, sia a livello nazionale (2557) che internazionale (2561), questi strumenti sono essenziali per identificare tendenze, supportare studi di sicurezza e fornire dati storici per rafforzare le raccomandazioni (2558). Sebbene l’accesso a questi dati sia spesso limitato (2559), le organizzazioni sono reattive alle richieste di informazioni da parte di altri investigatori e ricercatori. Il sistema informativo globale di spedizioni (GISIS) dell’IMO (2561) è un esempio di database internazionale che consente alle amministrazioni di segnalare informazioni sugli incidenti direttamente al segretariato dell’IMO (2562). Il modulo “Maritime Casualties and Incidents” (MCI) di GISIS (2565) include dati sugli incidenti marittimi, come definito nel documento MSC-MEPC.3/Circ.4 (2568).

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